编者按 为了提高广大临床医生对脑血管病防治策略的认识,促进不同地区的学术交流,推广最新的学术信息。3月22日,诺华制药公司代文产品组联合中华医学会,携手神经内科和心血管内科医学精英,召开了“心脑UP工程——首届心脑血管联合防治高峰论坛”,李舜伟、刘国仗、张微微、汪昕教授分别担任大会主席,会上孙宁玲教授和汪昕教授分别从心内科和神经内科的角度对血管紧张素受体阻滞剂(ARB)防治卒中专家共识进行了解读,进一步明确了ARB在卒中防治中的一线地位。

    中国血管紧张素受体阻滞剂防治卒中专家共识建议

     ● 高血压是卒中可干预的最重要危险因素;

     ● ARB能有效控制血压,降低伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等高血压患者卒中风险,推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药;

     ● 鉴于ARB有较好的耐受性和依从性,长期应用有利于减少卒中发生和再发;

     ● LIFE、SCOPE、JIKEI HEART等研究证实,ARB能够有效预防高血压患者卒中的首次发作,适用于卒中一级预防;

     ● MOSES、ACCESS等研究证实ARB可减少卒中再发;

     ● 大量实验室数据显示:ARB具有一定的神经保护作用。

    心脑对话

    ARB降压同时提供脑保护

    北京大学人民医院 孙宁玲

     高血压是卒中最重要危险因素,控制血压对预防卒中发生和再发十分重要,收缩压下降5~6 mmHg和(或)舒张压下降2~3 mmHg,缺血性或出血性卒中相对危险下降40%。近年来,新一代降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)在卒中防治中积累了越来越多的证据。

    ARB的降压作用

     Fogari R等证实,与氯沙坦和替米沙坦相比,缬沙坦(代文?誖)具有更迅速、显著和平稳的降压疗效(P<0.05)。Malacco等发现,缬沙坦(80 mg/d)和厄贝沙坦(150 mg/d)降压疗效相当,单倍剂量缬沙坦(80 mg/d)和双倍剂量依那普利(20 mg/d)疗效也相当。我国的Ⅲ期临床研究显示,对于单用缬沙坦血压控制不好的轻中度原发性高血压患者,采用缬沙坦联合氢氯噻嗪(复代文?誖)比单用缬沙坦疗效更好(P<0.001)。

    ARB降压外临床益处

     ARB不仅可以有效降压,同时还具有降压外益处。

     延缓颈动脉内膜中层厚度:颈动脉硬化进展与卒中直接相关。LIEF研究亚组分析证实,氯沙坦能使颈动脉内膜中层厚度的进展延缓7.9%。

     改善胰岛素抵抗:ARB在改善糖代谢紊乱方面有特殊优势。Top C 等发现,缬沙坦可显著改善患者胰岛素敏感性。VALUE研究显示,缬沙坦显著降低新发糖尿病发生率达23%(P < 0.0001)。

     减轻心脏重构:左室肥厚(LVH)是卒中的独立预测因子。LIFE研究表明,氯沙坦为主的降压治疗逆转心电图LVH疗效更佳。

     减少房颤发生及复发:房颤患者发生卒中的危险是无房颤患者的4倍,新发房颤患者卒中的危险更高。VALUE 研究显示,缬沙坦较氨氯地平显著降低新发房颤和复发房颤危险。Val-HeFT 研究亚组分析显示,缬沙坦使基线时无房颤患者的新发房颤显著降低37%。

    ARB一级预防卒中的循证证据

     高血压、LVH、房颤、糖尿病等为卒中的可控危险因素。JNC-7、ESC/ESH和我国高血压防治指南均明确指出,ARB为一线降压药物。以下3项研究为ARB一级预防卒中提供了循证证据。

     LIFE 研究显示,与对照组(阿替洛尔)相比,氯沙坦可显著降低原发性高血压合并LVH患者主要终点事件(心血管死亡、卒中、心梗)危险13%(P=0.012),其中卒中危险降低25%。

     SCORE研究显示,与对照药噻嗪类利尿剂相比,坎地沙坦治疗的老年高血压患者非致死性卒中和所有卒中事件相对危险降低28%(P=0.04)和 23% (P=0.056)。

     JIKEI HEART研究是亚洲最大规模的心血管临床研究之一,证实缬沙坦使高血压、冠心病和心衰患者新发卒中相对危险降低40%(P=0.028)(图1)。

     总之,循证证据证实,ARB作为高血压一线用药,在有效降低并控制血压、逆转LVH、防治糖尿病以及预防房颤方面作用肯定,在预防卒中的发生及再发方面有重要意义。

图1 JIKEI HEART研究中缬沙坦显著降低新发卒中相对危险